Прогресування ниркової недостатності


В даний час досягнення медицини величезні. Багато хвороб, раніше невиліковні, зараз мають чіткий план одужання. Так, в США за останні десятиліття відбулися істотні зрушення в лікуванні хворих на артеріальну гіпертензію (АГ). За даними досліджень, на 60% вдалося знизити смертність від інсульту, і на 53% знижені показники смертності від коронарної патології. Однак лікування і прогресування ниркової хронічної недостатності не має чіткого плану і комплексу заходів, які б привели 100% до позитивного результату. Особливо гостро стоїть це питання в країнах, що розвиваються. Варто відзначити, що із зменшенням кардіальної смертності ми приходимо до того, що число хворих з підвищеним артеріальним тиском (АТ) і цукровий діабет зростає. Такі хворі можуть дожити до термінальної ниркової недостатності.

{LikeAndRead}

Артеріальна гіпертензія


Лікарі давно виявили взаємозв'язок між Брайтовой хворобою і збільшеною серцевим м'язом. АГ є як причиною, так і наслідком уражених нирок. При АГ розвиток ниркової недостатності відбувається в слідстві ураження судин і гіпертонічного нефроангіосклероза.

Якщо в організмі здорові нирки, то хвороба АГ не розвивається. При надмірному надходженні в організм натрію, в нирках розвивається натрійурез, що сприяє швидкому виведенню надлишку. АТ при цьому швидко приходить в норму. Якщо ж нирки нездорові, то викликається АГ. З іншого боку, якщо є АГ, то воно сприяє захворюванню нирок. Найважливішим фактором ризику, при якому розвивається прогресування недостатності нирок, є АГ як наслідок захворювання нирок. Ця ситуація вимагає регулярних профілактичних маніпуляцій для недопущення хвороб як нирок, так і АГ.

Прогресування ниркової недостатності в основному базується на вторинних гемодинамічних і метаболічних факторах. Визначення таких механізмів, як гіпертрофія клубочків, прогресуючий розвиток в них гіпертензії та / або гіперфільтрації дуже важлива для недопущення появи та мінімізації шляхом хірургічної операції.

Як відомо, механізми ураження нирок різні. Якщо присутні хронічні захворювання, то зростає тиск в капілярах клубочків. При внутриклубочковой гіпертензії істотно зростає функція фільтрації білків через базальну мембрану. Пошкоджується ендотелій, відбувається виділення цитокінів, а також інших розчинних медіаторів. Як наслідок, відбувається заміщення нормальної ниркової тканини на фіброзну. Чільну роль виконує ангіотензин-II (А-II). Це один з найпотужніших пресорних факторів організму. У присутності цього чинника відбувається збільшення клітинної проліферації, виникають запальні процеси, накопичується мезангіальний матрикс.

Багаторазовими експериментами було доведено, що лікарський зниження системного АТ істотно допомагає знизити внутриклубочковое тиск і при цьому помітно сповільнити темпи прогресування ниркової недостатності.

Варто відзначити, що інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ) набагато ефективніше, ніж препарати інших груп. Це пов'язано з функцією зниження індукованої А-II резистентності для відводить артеріоли ниркового клубочка.

Так як знижується тонус еферентної артеріоли, то відбувається відтік крові з клубочка і знижується тиск в петлях капілярів. При цьому не важливо, яке системний артеріальний тиск. Слід припустити, що істотне значення має створення локального А-П. Більшість пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю мають рівень А-П циркулюючого знижений або мають нормальне значення.

Якщо будуть використовуватися препарати іншої групи (гідралазин, b-блокатори, діуретики), то вони будуть менш ефективні через надання меншого впливу на тонус відводить артеріоли. До всього, гідралазин і ніфедипін, істотно знижують тонус приводить артеріоли, це, погіршує спочатку змінений при нирковій недостатності механізм функціонування ауторегуляції. При цьому індукована ліками вазодилатація може викликати ренін-ангіотензинову систему і підняти вгору тонус еферентної артеріоли із збільшенням внутриклубочкового тиску.

У негідропірідінових блокаторів кальцієвих каналів (це - верапаміл і дилтіазем) на відміну від ніфедипіну - судинорозширювальні властивості не настільки сильні і вони можуть, подібно ІАПФ, знижувати тонус відводить артеріоли. Ці препарати потенціюють дію ІАПФ.

Препарати для зупинки прогресування.


Ми можемо використовувати два типи препаратів, які виконують необхідну нам задачу. Це антагоністи А-П рецепторів та інгібітори реніну. Так як друга препарати мають мінімальну доступність, то широке застосування при лікуванні ниркової недостатності знайшли антагоністи А-П рецепторів. Багато часу пройшло до того моменту, поки були експериментально в клініці доведені ефективність і доцільність застосування цих препаратів. Нещодавно були опубліковані результати випробувань хворих на діабет типу 2: IRMA2. згідно з цими даними уповільнення прогресування мікроальбумінурії до розгорнутої діабетичної нефропатії на 70%. Дані з інших джерел (Діабетична нефропатія (IDNT, RENAAL)) показано істотне зниження ризику розвитку ниркової недостатності. Навіть були випадки зниження кардіальних ускладнень.

Якщо ми розглянемо знову механізм зменшення протеїнурії, то необхідно пам'ятати, що екскреція білка знижуватися не ривками, а поступово, протягом декількох тижнів, іноді місяців, а при цьому гемодинамический ефект ІАПФ настає досить скоро.

Якщо спробувати вводити А-П в критичних фармакологічних пробах, то наростання протеїнурії не відбувається, навіть при підвищенні тонусу ниркових і периферичних судин. Це говорить про те, що існують і інші механізми. Тут вступає в дію поліпшена проникність базальної мембрани, яка перешкоджає дифузії макромолекул в мезангіального простір.

{/LikeAndRead}