Грижі стравохідного отвору діафрагми у дітей частина 1 етіологія і патогенез, клінічні симптоми


Цей вид гриж представляє собою зсув через стравохідний отвір діафрагми в заднє середостіння якого органу черевної порожнини, покритого очеревиною: абдомінального відрізка стравоходу, шлунка, кишечника, сальника. Зсув органу призводить до порушення його функцій, розвитку патологічного процесу, наприклад, езофагіту.


Удосконалення діагностичної апаратури дозволило виявляти ці грижі частіше, ніж це було можливо раніше. Частота виявлення гриж, за даними різних авторів, значно варіює - від 0,5 до 50% в літньому віці. С.Я. Долецкий наводить дані про те, що вроджені грижі діафрагми зустрічаються 1 раз на 1700 новонароджених.

{LikeAndRead}


Ю.С.Гілевіч і І.С.Буділін при обстеженні 45710 дітей різного віку з метою виявлення грижі стравохідного отвору діафрагми виявили її флюорографічним методом у 6316 новонароджених. RF Filler за 14 років спостерігав 30 хворих з грижею стравохідного отвору діафрагми до 2 років. С.Я. Долецкий спостерігав 12 дітей з грижею стравохідного отвору діафрагми і 4 - з неопущенням шлунка. Е.В. Жданов за 5 років в хірургічній клініці обстежив і лікував 11 хворих дітей з грижею стравохідного отвору і 9 хворих з вродженим коротким стравоходом.

Розрізняють три основних типи гриж стравохідного отвору діафрагми: вроджені з укороченням стравоходу - так званий грудної шлунок (ці грижі зустрічаються вкрай рідко і складають 0,3% всіх випадків); параезофагальние (становлять 0,4%) і аксіальні або ковзаючі (становлять 99, 3%). Вроджені грижі виникають при вадах розвитку діафрагми, набуті - в результаті патологічних змін у ній за життя дитини.

При грудному шлунку частину шлунка, яка розташована вище діафрагми і утворює грижу, не оточена очеревиною. При параезофагальной грижі частина шлунка, що є вмістом грижового мішка, розташовується над діафрагмою поруч зі стравоходом, анатомічна ж частина кардії знаходиться під діафрагмою. Аксіальні або ковзаючі грижі отримали таку назву внаслідок участі кардіального відділу шлунка в освіті грижового мішка, тобто відбувається переміщення кардії по осі стравоходу вище діафрагми.

Б.В.Петровский виділяє кілька видів аксіальних або ковзних гриж стравохідного отвору діафрагми: стравохідні, кардіальні, кардіофундальной і гігантські субтотальні і тотальні шлункові грижі. Аксіальна грижа являє собою пролабирование в заднє середостіння абдомінального відрізка стравоходу і частини (або всього) шлунка, укладених в грижової мішок з парієтальної плеври, через розширене стравоходу отвір діафрагми природженого або придбаного походження.

Етіологія і патогенез


Виникнення грижі стравохідного отвору діафрагми в дитячому віці найчастіше обумовлено ембріональними порушеннями, аномаліями розвитку травного тракту. У період ембріогенезу травної трубки відбувається запізнювання опускання шлунка внаслідок укорочення стравоходу. В результаті цього частина шлунка в постембріональному періоді залишається в грудній порожнині без перитонеального покриву. Виникає грижа вродженого характеру.

Серед факторів, що сприяють утворенню гриж стравохідного отвору діафрагми, можна виділити наступні: тривалий, стійкий кашель, напруженні при запорах, метеоризм, ожиріння, гіпотрофія (дистрофія), підняття важких ослабленими, малотренированного дітьми.

Грижа стравохідного отвору діафрагми може бути результатом повторних спастичних скорочень стравоходу, часто виникають при хронічних гастроентерологічних захворюваннях з вираженою дискінезією травного тракту, наприклад, виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, холециститі та ін

Основною причиною розвитку параезофагальних гриж є ослаблення м'язово-зв'язкових структур, що утворюють краю стравохідного отвору. Підвищення внутрішньочеревного тиску при досить міцної фіксації стравоходу в стравохідного отвору веде до пролабірованію дна шлунка. В окремих випадках не можна виключити можливість вродженого розширення травного отвору діафрагми та внутрішньоутробного походження параезофагальних гриж.

Як випливає зі сказаного, причини виникнення гриж стравохідного отвору діафрагми та їх розвитку досить численні і різноманітні.

Клінічні симптоми


Патогномонічних симптомів гриж стравохідного отвору діафрагми немає, але поєднання деяких клінічних проявів дає можливість запідозрити дане захворювання.

Найбільш ранніми симптомами гриж є постійні, тривало спостерігаються зригування і блювота у дітей раннього віку. За літературними даними вони виявляються у 2/3 дітей з цим захворюванням вже в періоді новонародженості. У деяких хворих обидва симптому з'являються з моменту введення прикорму.

Зазначені симптоми гриж необхідно, насамперед, диференціювати від звичних блювоти і зригування у деяких дітей, що виникають у період становлення координації перистальтики шлунка, стравоходу і функції сфінктерного апарату цих органів. Ця координація налагоджується звичайно в перші 3-4 тижні після народження. Після становлення координації виникає антірефлюксний механізм, що перешкоджає закидання шлункового вмісту в стравохід. Відповідно протягом зазначеного строку припиняється зригування (блювання). Рідко звичне зривання зникає лише до кінця першого півріччя життя дитини.

Незалежно від тривалості становлення координації функції перистальтики стравоходу, шлунка та їх сфінктерів блювота і зригування при наявності грижі стравохідного отвору діафрагми зберігаються роками.

Нерідко зригування і блювота поєднуються з бронхолегеневими симптомами (за літературними даними таке поєднання спостерігається в середньому в 12% випадків). Бронхолегеневі симптоми з'являються у зв'язку з затікання, занедбаністю шлункового вмісту в дихальну систему внаслідок постійного відрижки. Провідними з них є кашель або ядуха у дітей раннього віку та астматичний кашель у дітей старшого віку більш сильний вночі.

Постійна аспірація шлункового вмісту, як і будь-яке чужорідне тіло, завжди призводить до запального процесу в бронхах і легеневої тканини з наступним абсцедуванням. Тому рецидивуючі бронхіти і пневмонії у дітей раннього віку можуть бути пов'язані з нерозпізнаними грижами стравохідного отвору діафрагми.

Залучення в патологічний процес стравоходу у вигляді порушення його рухової функції, езофагіту при грижі стравохідного отвору діафрагми супроводжується появою таких симптомів, як дистрофія, біль, кровоточивість слизової оболонки стравоходу. Дисфагія виражається в порушенні ковтання, поперхіванія, появі необхідності запивати тверду (щільну) їжу рідиною. Поява дисфагії пояснюється розвитком спазму стравоходу або формуванням рубцевого звуження стравоходу внаслідок езофагіту.

Зсув шлунка в грудну порожнину при грижах стравохідного отвору діафрагми порушує нормальну діяльність жомно-клапанного апарату кардії, що призводить до його недостатності. Тому можуть з'являтися такі клінічні симптоми, як відрижка, печія. На них вказують тільки діти старших вікових груп, які можуть дати характеристику своїх відчуттів. Рідкісним симптом є гикавка, походження якої пояснюється роздратуванням діафрагмального нерва.

Із загальних симптомів грижі необхідно відзначити розвиток гіпотрофії у дітей молодшого віку, затримку росту (у 34% випадків). Дефіцит маси тіла може досягати 4-8 кг.

У діагностиці гриж стравохідного отвору діафрагми величезну роль грають інструментальні методи.


{/LikeAndRead}