Гнійна хірургія панкреонекроз


До принципових відмінностей хірургічного лікування панкреонекрозу, а також супутніх гнійно-септичних ускладненнях варто віднести терміни і способи оперативних втручань, доступів, різних операційних видів ПЖ, жовчовивідної системи, методів операцій, пов'язаних з дренажем заочеревинної порожнини і черевного простору.

До показань для операції при панкреонекроз відносять:


Панкреатогенний абсцес і / або гнійний панкреонекроз (незалежно від рівня порушень різних органів), септична флегмона заочеревинної клітковини. При діагностуванні інфекції в некротичної тканини на ранніх термінах захворювання, як правило, показано оперативне втручання. Тут нерідко застосовується гнійна хірургія панкреонекроз.

{LikeAndRead}

Якщо при використанні інтенсивної консервативної терапії на протязі від 1 до 3 діб спостерігається рівень стійкою або прогресуючої поліорганної недостатності - варто припустити обширний некроз ПЖ заочеревиннійклітковини або високий ризик розвивається панкреатогенной інфекції. Щоб з упевненістю можна було призначити операцію, пропонується скласти шкали оцінки стану тяжкості хворого в інтегральній ретроспективі (APACHE II, Glasgow / Ranson), розглянути поширеність, характер і рівень ураження ПЖ і клітковини заочеревинної порожнини за шкалою КТ. Безумовним фактором для призначення операції є виявлення за даними КТ контрастного посилення поширеності зазабрюшінного простору. Це є першою ознакою високого ризику інфікування і наступних необоротних ускладнень. Лароскопіческая санація і дренування черевної порожнини - невід'ємна частина лікування перитоніту з абактеріальним і фермінтівнимі формами.

Хірургічні доступи: 2-подреберную або серединна лапаротомія.


Обраний підхід до дренувальним операціями вже при першому втручанні визначає рівень режиму хірургічної тактики. Варіація методів зумовлена динамікою процесу в черевній порожнині, заочеревинної клітковині і в ПЖ. Однотипним є технічний процес видалення некротичної тканини і передбачає собою максимально можливу зачистку одночасно з обов'язковим збереженням необхідних сегментів очеревини мезентериального синуса і брижі ободової кишки - природних структур обмежувачів. Головною особливістю у виборі методів дренуючих операцій, залежно від рівня поширення, негативних поразок ПЖ та відділу заочеревинного простору є додання мібілізаціі відповідно сегментів ободової кишки по тонкому латерального контуру.

Сучасна гнійна хірургія використовує такі три методи основних дренуючих операцій, при діагностиці панкреонекрозу, які забезпечували б різні умови для дренування черевної порожнини і заочеревинного простору в прямій залежності від рівня та характеру поразок ПЖ, органів заочеревиннійклітковини та черевної порожнини.

У методах, пропонованих дренірующіеопераціями, включаються певні технічні способи дренування різних відділів черевної порожнини і заочеревинної клітковини, і обов'язково зумовлює певні тактичні режими вторинних втручань: вимушених, повторних і невідкладних операціях (за вимогою), внаслідок розвиваються і / або наявних ускладнень (кровотеча, неадекватне дренування, безупинна секвестрация) в незворотною динаміці патологічної трансформатізаціі зон інфекції / некрозу в черевному просторі і заочеревинної порожнини; програмовані санації та ревізії всіх необхідних зон інфікування та некротичної деструктуризации в різних ділянках заочеревинного простору (за програмою).

При класифікації дренуючих втручань черевної порожнини і заочеревинного простору у разі панкреонекрозу використовують наступні класифікації:

  • Напіввідкритий
  • Відкритий
  • Закритий

При напіввідкритому методі дренування панкреонекрозу встановлюються трубчасті многопросветние дренажні конструкції паралельно з дренажем «Перроза». Для початку в даних умови пошарово вшиваються рана, а конструкція з комбінованими дренажами виводиться широкої контрапектурой в бічних або поперекових відділах живота (люмботомія). Традиційними такі операції стали, завдяки нечасто сменяющимся дренажним конструкціям з відстрочкою в 5-7 доби. Дуже часто працювати прідоходітся в умовах неадекватного дренування інфікованих або некротичних місць. При широкомасштабної секвестрування і некрозі, або надзвичайно складно формуються каналів інфекції некрозу повторні операції доводиться виконувати в 30-40% випадків в режимі «на вимогу» із запізненням у часі.

При «відкритому» методі дренуючих операцій хірургії панкреонекрозу передбачаються програмовані санації та ревізії заочеревинного простору в двох варіантах, які визначаються масштабом або розповсюдженням характерного ураження черевної порожнини і заочеревинного простору.

Метод містить у собі:

  • люмботомію панкреато оментобурсостомію;
  • лапаростомію панкреато оментобурсостомію.

Показаннями до методу «відкритого» дренування є:

  • поразка заочеревиннійклітковини в поєднанні з великомасштабними формами панкреонекрозу;
  • панкреатогенезний абсцес і іфіцірованний понкреонекроз з великовогнищевого формами;
  • релапаротомия після застосування неефективних "напіввідкритого" або "закритого" методів дренування.

"Закритий" метод за операціями дренування включає в себе активне дренування заочеревинної клітковини і черевної порожнини, і в строгих умовах анатомічного єдності черевної порожнини в порожнині сальникової сумки. Цього всього можна досягти імплантацією багатоканальних силіконових конструкцій для дренажу з метою введення фракційно-антисептичних розчинів або крапельно у вогнище деструктуризации (інфекціонірованія) з постійною і активною аспірацією.

Необхідно підкреслити, що представлені методи «відкритого» і «закритого» дренування не є конкурентами, так як вони при дотриманні всіх запропонованих методів та інструкцій здатні забезпечувати повну і адекватну санацію всіх зон панкреатогенной інфекції та некротичної деструкції. При хворобі панкреонекроз, хірургія, якою б вона не була, завжди є досить ефективним способом вирішення проблеми.

{/LikeAndRead}