Хімічні ушкодження стравоходу у дітей частина 1 клініка і діагностика


Проблема хімічних ушкоджень стравоходу становить предмет постійної уваги і вивчення в педіатрії. Ще Н.Ф.Філатов в 1906 р. зазначав, що опіки хімічними речовинами стравоходу і як наслідок їх звуження, становлять особливий інтерес в дитячому віці. Актуальність цієї проблеми зберігається до теперішнього часу, оскільки частота цих пошкоджень не тільки не зменшується, а й навпаки, у зв'язку з широким розповсюдженням хімічних речовин і з'єднань в побуті спостерігається їх зростання. Нерідкі пошкодження з важкими ускладненнями і летальним результатом. У різні роки і за даними різних авторів летальність коливається від 15% до 40%.


{LikeAndRead}

Арсенал засобів, що ушкоджують слизову оболонку стравоходу, дуже великий. Якщо на першому році життя дитини переважають термічні опіки (окріп), то починаючи з 2-х років переважають хімічні пошкодження лугами, кислотами, коррозівного сполуками (йодна настойка, нашатирний спирт, силікатний клей). Найбільш тяжко пошкоджується слизова оболонка стравоходу нашатирним спиртом, оцтової кислотою, силікатним клеєм, каустичною содою.

В останні роки в літературі почастішали публікації про хімічний пошкодженні стравоходу у зв'язку з безконтрольним застосуванням батьками деяких медикаментів. При цьому виникають не тільки порушення функцій стравоходу, а й морфологічні ушкодження. Є повідомлення про виразці слизової оболонки стравоходу при тривалому застосуванні тетрацикліну, вібраміціном, індометацину, ацетилсаліцилової кислоти, великих кількостей аскорбінової кислоти та інших медикаментів.

Зміни слизової оболонки стравоходу при хімічному ушкодженні залежать від властивостей речовини: його кількості, концентрації і консистенції (остання визначає швидкість проходження по стравоходу ушкоджує речовини, а отже, і його експозицію). Грають роль індивідуальні особливості організму дитини: вік, реактивність, преморбідний фон. Від цих факторів залежить ступінь тяжкості та клінічна симптоматика ушкодження.

Перебіг хімічних ушкоджень стравоходу стадийное. Розрізняють стадії запальну, виразки, репарації та рубцювання. Запальна стадія: тривалість і характер морфологічних змін визначається ушкоджувальним агентом. Так, наприклад, при пошкодженнях кислотами виникає коагуляція поверхневих і глибоких шарів слизової; при пошкодженнях їдкими лугами, руйнують клітинні структури (розплавляється), - некроз.

Клініка і діагностика


Слід розрізняти три періоди в клінічному перебігу хімічного пошкодження стравоходу: гострий - відразу після потрапляння пошкоджуючого агента в стравохід; прихований, під час якого гострота клінічних симптомів знижується, але морфологічні зміни в тканинах розвиваються інтенсивно; і період рубцювання. Перший період триває до 10 днів, другий починається після 10-го дня і третій - настає через 3-4 місяці після ушкодження.

Відразу після проковтування ушкоджує речовини у дитини з'являється різкий біль в роті і при ковтанні, потім біль за грудиною і по ходу стравоходу, а також дисфагія, іноді з кривавою блювотою. Через кілька годин може підвищитися температура тіла, виникає шоковий стан з ознаками пригнічення центральної нервової системи. З'являється гіперемія слизових оболонок губ, порожнини рота, виражена гіперсалівація і посилена спрага. Проте хворі відмовляються від пиття, оскільки попадання рідини на пошкоджену слизову оболонку і особливо її ковтання супроводжується болем. Навіть сплюнути слину вони не можуть через больових відчуттів. Часто розвивається набряк гортані. З'являється задишка. Вельми болісним симптомом є повторна блювота. Через кілька годин виявляються ділянки некрозу слизових оболонок, які зазнали впливу хімічного агента. Розвиваються інтоксикація, ексікоз, порушується видільна функція нирок. Зменшується обсяг виділеної сечі. Пригнічується перистальтика кишечника, услід за чим розвивається важкий запор, з'являється темний кал. Надалі змінюється кислотно-основний стан з ацидозом, порушуються функції печінки. У крові спостерігається помірний лейкоцитоз, підвищується ШОЕ.

До кінця першого тижня гострого періоду або на початку другої стан хворої дитини поліпшується, нормалізується температура, інтенсивність дисфагії знижується, дитина починає ковтати не тільки рідку, але і щільну їжу. Хворобливість при ковтанні зникає, настає відносне благополуччя. Однак це благополуччя уявне. Настає період прихованих морфологічних змін стравоходу, провідних до важкого рубцюванню. Цей період називали стадією минущого благополуччя, періодом уявного благополуччя, вільним проміжком. Всі ці назви говорять про те, що суб'єктивне зникнення симптомів гострої стадії не означає одужання хворого. Настає період неманіфестних проявів захворювання, протягом якого прогресує процес рубцювання.

У ряді випадків залишаються ділянки запалення і виразки, які ускладнюють прогнозування результату захворювання.

Процес рубцевих змін уражених ділянок стравоходу триває від 1 до 3 місяців, залежно від тяжкості ураження. При легкому пошкодженні рубцювання може взагалі не настати. У результаті рубцювання розвивається різного ступеня звуження стравоходу аж до повного. Звуження може бути кільцеподібним або поширеним.

Розвиток рубцевого звуження супроводжується утрудненням ковтання і проходження їжі по стравоходу. Рентгенологічні, ендоскопічні та рентгенокімографіческое дослідження стравоходу, проведені М.А.Аліевим, показали, що проходження харчових мас через звуження, що виникли після хімічних ушкоджень, відбувається як за рахунок пропульсивних скорочень, так і під дією сили тяжіння. Виразки, що виникають в періоді рубцювання, сприяють прогресуванню рубцевого звуження. Одним з основних симптомів рубцевих звужень, що поєднуються з триваючим запаленням, є дисфагія з присоединяющейся до неї регургитацией. Спочатку дитина відригує тільки тверду їжу, але ретельне пережовування може попередити регургитацию. Однак у міру збільшення ступеня звуження пережовування вже не допомагає, регургітація виникає при ковтанні і рідкої їжі.

Утруднення проходження їжі сприяє і рефлекторний спазм запаленої слизової оболонки стравоходу. Ці вторинні спазми при прийомі їжі виникають не тільки при запаленні, але і при проведенні діагностичних досліджень: езофагофіброскопіі та рентгенологічного (з барієм), а також при лікуванні (бужування). І хоча ці вторинні спазми в умовах спокою зникають, вони є одним з важливих факторів, що сприяють розвитку важкого стенозу.

У період рубцювання і появи стенозу стравоходу може виникнути біль за грудиною, спонтанно або після фізичного навантаження.

Описувані в терапевтичної та хірургічної літературі перкуторні і аускультативні симптоми стенозу, пов'язані з предстенотіческім розширенням стравоходу у дітей, особливо перших років життя, визначити досить складно. До таких симптомів належать: притуплення перкуторного звуку на рівні прикріплення до хребта 7-9 ребер, де проектується над звуженням наповнене їжею розширення стравоходу: аускультація при «порожньому» глотці шуму проштовхування рідини (накапливающейся вище звуження) через звужену ділянку стравоходу; шум плескоту накопичилася вище звуження рідини при зміні положення тулуба.

Прогресуюче звуження стравоходу викликає порушення харчування хворого, втрату маси тіла. Розвиваються ознаки дистрофії, шкіра стає сухою, блідою. Тургор її знижується. Дитина стає малорухливим, примхливим. Відзначається зниження імунологічної реактивності, в результаті чого хворі стають надзвичайно схильними до інфекційних захворювань.

Найбільш часто уражається середня третина стравоходу. Близько 75% рубцевих звужень утворюється на рівні біфуркації трахеї.

Діагностика грунтується насамперед на анамнестичних даних. Ретельний опитування членів сім'ї, обслуговуючого персоналу дитячих установ, очевидців нещасного випадку допомагає встановити факт вживання дитиною коррозівного агента і його хімічну природу.

Зміни з боку слизових оболонок ротової порожнини ще не свідчить про проникнення хімічної речовини в стравохід (у тому випадку, якщо дитина не проковтнув це речовина), і навпаки, ушкодження стравоходу виникають, незважаючи на відсутність ознак ураження слизових оболонок порожнини рота.

Крім клінічних симптомів, в діагностиці ушкоджень стравоходу основну роль грає езофагофіброскопіі, яку можна проводити. За рекомендацією Ю.Ф.Ісакова і С.Я.Долецкого, на 5-6-й день після пошкодження. Цей метод дає можливість судити про ступінь тяжкості і поширеність ураження стравоходу.


{/LikeAndRead}